Medyczna Racja Stanu: Liczmy się ze zdrowiem i nie marnujmy publicznych pieniędzy

Z jednej strony mamy coraz nowocześniejsze i coraz bardziej skuteczne technologie leczenia; z drugiej – są one kosztowne. Jednak te pozornie drogie technologie okazują się finansowo opłacalne, jeśli weźmiemy pod uwagę fakt, że przekładają się na to, że pacjenci szybciej wracają do zdrowia, nie mają powikłań, nie są obciążeniem dla swoich rodzin, dla ZUS, a wiele osób może wrócić do pracy. Dlatego warto „liczyć się ze zdrowiem” – zarówno pod kątem profilaktyki, jak skutecznej diagnostyki i leczenia.

Podczas debaty Medycznej Racji Stanu eksperci jak zwykle poruszyli szereg bolączek w polskim systemie ochrony zdrowia, zwracając uwagę na problemy, które trzeba rozwiązać.

RSV: Chrońmy najmłodszych i unikamy przepełnienia oddziałów pediatrycznych

Jesienią i zimą oddziały pediatryczne są często przepełnione małymi dziećmi z infekcjami dróg oddechowych. Ich „winowajcą” często nie jest grypa, czy COVID-10, tylko RSV. Wirus RS to dziś główna przyczyna hospitalizacji dzieci do 2. roku życia. Atakuje drogi oddechowe, może doprowadzić do ciężkiej infekcji. RSV jest 4-krotnie bardziej zakaźny niż wirus grypy; a liczba hospitalizacji nim spowodowana jest niemal 16-krotnie większa niż z powodu grypy.

RSV jest szczególnie niebezpieczny dla niemowląt, a zwłaszcza wcześniaków. W Polsce istnieje program lekowy profilaktyki zakażeń wirusem RS, który pozwala chronić najbardziej zagrożone dzieci: wcześniaki, dzieci z wrodzonymi wadami serca, z SMA, mukowiscydozą, dysplazją oskrzelowo-płucną.

– Bardzo się cieszymy, że ta grupa może otrzymywać przeciwciała przeciw RSV przed sezonem infekcyjnym. Jednak to tylko ok 1,5 proc. najbardziej zagrożonych dzieci – mówi prof. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka, neonatolog, prezes Fundacji Koalicja dla Wcześniaka.

Fundacja, wraz z Polskim Towarzystwem Pediatrycznym, apeluje, by taką immunoprofilaktyką zostały objęte wszystkie nowo narodzone dzieci do 2. roku życia.

– Widzimy bardzo dobre efekty stosowania immunoprofilaktyki przeciw RSV u wcześniaków: praktycznie nie mają one ciężkich infekcji RSV, które musiałyby być leczone w szpitalach. Widzimy za to w szpitalach dzieci kilkumiesięczne, hospitalizowane właśnie z powodu RSV. Dzięki podawaniu immunoprotekcji można byłoby uniknąć nawet 95 proc. hospitalizacji – zaznacza prof. Borszewska-Kornacka.

Przeciwciało, które obecnie jest podawane w ramach programu – w celu pełnej ochrony przed RSV – należy podawać przez pięć miesięcy, co miesiąc. – Obecnie jest już dostępne inne przeciwciało, długodziałające, które wystarczy podać raz. Jedno wkłucie chroni dziecko przed często ciężkim zachorowaniem i pobytem w szpitalu – mówi prof. Borszewska-Kornacka.

Niemowlę w szpitalu oznacza dezorganizację życia całej rodziny, zaangażowanej w zorganizowanie opieki. – Immunoprotekcję powinny otrzymywać wszystkie nowo narodzone dzieci w sezonie infekcyjnym, najlepiej już na oddziale neonatologicznym. Dzieci urodzone wcześniej, powinny ją otrzymywać u lekarza pediatry. Można również immunoprotekcję przeciw RSV włączyć do programu szczepień ochronnych. Apelujemy do Ministerstwa Zdrowia o przyjęcie takiego rozwiązania, które chroniłoby dzieci – mówi prof. Borszewska-Kornacka.

Obecnie jest też już dostępna szczepionka przeciw RSV, którą mogą przyjmować kobiety w ciąży; ona również byłaby dobrym rozwiązaniem, gdyż przeciwciała od matki chronią dziecko przez kilka miesięcy. Nie jest ona jednak refundowana, a problemem jest też niechęć kobiet do szczepienia się w okresie ciąży, dlatego immunoprotekcja wydaje się dziś najlepszym rozwiązaniem – zaznacza prof. Borszewska-Kornacka.

Choroby przewlekłe nie bolą, stąd trudność w przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych (adherence)

W przypadku wielu chorób przewlekłych, jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, cukrzyca, dużym wyzwaniem jest to, żeby pacjent stosował się do zaleceń terapeutycznych. Nie jest to proste, gdy leczenie trzeba stosować przez wiele lat. Jednak brak stosowania się do zaleceń powoduje postęp choroby i powikłania.

Przykładem jest nadciśnienie tętnicze, na które choruje ok. 11 mln osób w Polsce. Są dostępne bardzo skuteczne leki, jednak wyzwaniem jest właśnie bardzo często przestrzeganie przez pacjenta zaleceń. – Oczywiście, ten problem dotyczy nie tylko farmakoterapii, ale też stylu życia, z którego modyfikacją też jest ogromny problem, jednak najłatwiej nam jest sprawdzić, co dzieje się w przypadku farmakoterapii – mówi prof. Aleksander Prejbisz, kierownik Zakładu Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie.

Badania pokazują, że w Polsce 1/3 pacjentów, u których zostało zdiagnozowane nadciśnienie tętnicze i otrzymali receptę na lek przeciwnadciśnieniowy, w ogóle go nie wykupuje.

– Połowa pacjentów po roku nie kontynuuje terapii. Najgorzej pod tym względem jest w młodszych grupach wiekowych: spośród osób w wieku ok. 40 lat, tylko co trzeci pacjent po roku kontynuuje leczenie – dodaje prof. Aleksander Prejbisz.

Są jednak kraje, które lepiej radzą sobie z tym problemem. – Są kraje, gdzie pacjent, który spełni pewne warunki, np. poprawi swoje wyniki badań, dostaje lepsze warunki refundacji. System promuje zachowania prozdrowotne – mówi prof. Prejbisz. Bardzo dobrym przykładem jest też Portugalia, w której dzięki wielu działaniom (edukacja, promowanie leków złożonych) udało się bardzo te statystyki poprawić. – Około 200 tys. mieszkańców Europy umiera co roku z powodu nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych. Portugalia jeszcze kilkanaście lat temu miała 3 proc. skuteczności leczenia nadciśnienia tętniczego; dziś jest ona wzorem dla krajów UE. Portugalia podeszła jednak do tego problemu systemowo. Pacjenta trzeba traktować podmiotowo, musi on jednak czuć współodpowiedzialność za leczenie – zaznacza prof. Artur Mamcarz, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM.

Bardzo ważna jest też relacja pacjent – lekarz oraz świadomość pacjenta, po co się leczy. – Problem adherencji (stosowania się do zaleceń) dotyczy każdej choroby przewlekłej. Ja zawsze mówię pacjentowi, że efektem leczenia jest to, że nie dostanie udaru mózgu, zawału serca. Zawsze rozmawiam z pacjentem; staram się dobierać dla niego jak najlepiej leki, stosuję terapię złożoną, by ułatwić mu leczenie, ale on też musi wykazać chęć współpracy – dodaje prof. Prejbisz.

– Skutków nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych (adherence) przez pacjenta doświadczą jego bliscy, ponieważ może on mieć np. udar mózgu i ktoś będzie musiał się nim zająć. Bardzo ważna jest jednak prawidłowa komunikacja z pacjentem, żeby zrozumiał, na czym polega jego choroba – zaznacza prof. Mamcarz.

Leczmy chorobę, która powoduje 200 innych schorzeń

Leczenie choroby otyłościowej, na którą już dziś choruje ok. 9 mln Polaków, to jednocześnie zapobieganie 200 powikłaniom. Niestety, choroba otyłościowa – choć widoczna na pierwszy rzut oka – wciąż często nie jest nawet diagnozowana.

– Brakuje nam wciąż świadomości, że otyłość to choroba: zarówno wśród społeczeństwa, jak też wśród lekarzy. Chory bardzo często słyszy w gabinecie, żeby mniej jadł, więcej się ruszał, albo wrócił do lekarza, jak schudnie – mówi Katarzyna Głowińska, prezes Fundacji na Rzecz Leczenia Otyłości, która już od 6 lat prowadzi grupę wsparcia dla pacjentów.

– Codzienne prowadzę rozmowy z pacjentami, wiem, jak to wygląda. Ja mam na imię Kasia, ale całe życie byłam nazywana „Grubą”. To jest słowo, które ciągnie się za nami przez całe życie – zaznacza.

Na brak diagnostyki i leczenia choroby otyłościowej zwracają uwagę też klinicyści.

– Tych chorych leczymy dziś w Polsce niezgodnie ze sztuką lekarską i wiedzą medyczną, bo leczymy paliatywnie: dopiero wtedy, gdy rozwijają się u nich powikłania. Leczymy cukrzycę, nadciśnienie, powikłania stawowe, a powinniśmy leczyć przyczynowo, tzn. leczyć chorobę otyłościową.

Badania naukowe pokazują, że jeśli leczymy skutecznie chorobę otyłościową, to jesteśmy w stanie doprowadzić do wyleczenia cukrzycy, z możliwością odstawienia leków. W przypadku wielu chorych kwalifikowanych do zabiegów endoprotezoplastyki stawów biodrowych i kolanowych możemy zrezygnować z zabiegów, dzięki poprawie funkcji narządu ruchu – mówi prof. Mariusz Wyleżoł, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, kierownik Warszawskiego Centrum Lecenia Otyłości i Chirurgii Bariatrycznej w Szpitalu Czerniakowskim. Zwraca uwagę na to, że lecząc powikłania choroby otyłościowej, a nie lecząc jej samej, system ochrony zdrowia wydaje znacznie więcej pieniędzy. – Dlatego pilną potrzebą jest leczenie również farmakologiczne, zwłaszcza że pojawiają się coraz bardziej obiecujące opcje terapeutyczne – dodaje prof. Wyleżoł.

Prof. Lucyna Ostrowska, prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, podkreśla, że konieczne są rozwiązania systemowe, tworzenie ośrodków leczenia choroby otyłościowej, do których lekarz rodzinny mógłby odesłać pacjentów, by ustalić przyczynę choroby otyłościowej i zaproponować pacjentowi indywidualną strategię leczenia.

– Żyjemy w czasach, kiedy doczekaliśmy się skutecznej farmakoterapii w leczeniu choroby otyłościowej, niestety, dla większości pacjentów jest ona niedostępna ze względu na cenę. Jako Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości postulujemy refundację leków przyczynowych, przynajmniej dla zawężonej grupy pacjentów z chorobą otyłościową – mówi prof. Ostrowska.

Problem choroby otyłościowej, ze względu na to, że dotyka 9 mln Polaków, musi być jednak rozwiązany systemowo, w oparciu o pracę wielu resortów. Tak dzieje się już w niektórych krajach. – Tylko współpraca i współdziałanie wielu resortów i środowisk: naukowych, biznesowych, organizacji społecznych, władz centralnych i samorządowych może przynieść rezultaty. Uczelnia Łazarskiego, wraz z Polskim Towarzystwem Leczenia Otyłości, przygotowała założenia strategii na rzez redukcji otyłości. Konieczne są rozwiązania systemowe, które zwiększą czujność lekarza rodzinnego na rozwój nadwagi i otyłości, ale też wyposażą zespół POZ, by można było skutecznie podjąć walkę z chorobą.

Nie ma jednak możliwości, by z problemem poradził sobie tylko lekarz rodzinny, dlatego konieczne jest stworzenie poradni specjalistycznych – podkreśla dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.

W profilaktykę otyłości i stworzenie systemu leczenia tej choroby angażują się też parlamentarzyści. – Chcemy, by ta choroba nie była już chorobą przezroczystą, zarówno dla ludzi na nią chorujących, jak dla lekarzy. Uświadomiłam sobie, że jako lekarze często nie podejmujemy się rozmowy z pacjentem na ten temat, żeby go nie urazić, a przecież ta choroba jest punktem wyjścia dla ponad 200 jednostek chorobowych. Jeśli nie będzie ona leczona, to będziemy wydawać publiczne pieniądze na medycynę naprawczą. Chcemy mówić o zapobieganiu otyłości, ale też o jej leczeniu, chcemy też, by skończyła się fala hejtu w sieci na dzieci, które mają otyłość. Mówimy też o problemie w kontekście bezpieczeństwa kraju – zaznacza senator Agnieszka Gorgoń-Komor, kardiolog, wiceprzewodnicząca Senackiej Komisji Zdrowia. – Pamiętajmy o profilaktyce, bo ważna jest dieta, zdrowy styl życia i edukacja zdrowotna od najmłodszych lat.

Jednak osób z nowotworem, z cukrzycą nie zostawiamy bez leczenia, dlatego nie możemy też chorego na otyłość pozostawiać bez leczenia – dodaje senator Gorgoń-Komor.

Nadzieja dla pacjentów z chorobą Alzheimera

– Nasza dziedzina przez lata była bardzo zaniedbana, jeśli chodzi o dostęp do leków. Obecnie to się zmieniło, mamy przełom w wielu rzadkich chorobach neurologicznych. Nadrabiamy dystans, wręcz lawinowo pojawiają się nowe leki. Widzimy też przełom w chorobach częstych, cywilizacyjnych, jak udar mózgu, czy stwardnienie rozsiane. Teraz czekamy na przełom w chorobach neurozwyrodnieniowych i wierzę, że jesteśmy w przededniu tego przełomu. W Polsce ok. 0,5 mln osób żyje z otępieniem; jest to całe spektrum chorób. Obecnie będą poszukiwane leki do specyficznych podzespołów; bardzo liczymy na przełom. Czekamy też na finalizację europejskiej rejestracji terapii w chorobie Alzheimera, która ma usuwać złogi amyloidowe w mózgu. Wierzę że jesteśmy w przededniu kolejnego przełomu w naszej dziedzinie – mówi prof. Konrad Rejdak, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

Choroby neurozwyrodnieniowe, jak choroba Alzheimera, są ogromnym wzywaniem społecznym, jednak w ostatnich latach nastąpił niebywały postęp, jeśli chodzi o nowe metody diagnostyczne, pozwalające na wczesne wykrywanie choroby, jak nowe leki. Naukowcy podkreślają, że bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie choroby i zatrzymanie jej lub spowolnienie jej postępu na jak najwcześniejszym etapie. Pojawiają się pierwsze terapie, mające na celu spowolnienie postępu choroby i opóźnianiu pogarszania się funkcji poznawczych.

Prof. Jacek Staszewski z Kliniki Neurologicznej Wojskowego Instytutu Medycznego prowadził badanie kliniczne terapii ATT (terapii ukierunkowanych na amyloid, amyloid targeting therapies) w chorobie Alzheimera. Mówi jednoznacznie: – Z perspektywy pacjentów to przełom, który poprawia jakość życia chorych.

Terapie antyamyloidowe, które mamy, powodują zahamowanie progresji choroby o ok. 2-3 lata. To jest przełom, powodują poprawę jakości życia pacjentów, wpływają też na życie ich opiekunów – mówi prof. Staszewski.

Zaznacza, że choć zastosowanie tych terapii wiąże się z pewnym ryzykiem, to lekarze wiedzą już, jak je eliminować, np. przez wykorzystanie nowych metod diagnostyki genetycznej lub badań neuroobrazowych.

Leki są jednak stosowane tylko na wczesnych etapach choroby, dlatego konieczne jest wczesne rozpoznanie: lekarz rodzinny powinien być skoncentrowany na wczesnym rozpoznaniu choroby; na tym etapie podanie leków potrafi skutecznie zahamować postęp choroby. Bardzo ważne jest też to, żeby pacjent był pod odpowiednią opieką. Choroby otępienne są wyzwaniem nie tylko dla pacjenta, ale też problem dla opiekunów.

Nowa terapia jest już zaaprobowana do stosowania w USA, Japonii, Izraelu, Chinach, Hong-Kongu, a ostatnio także w Wielkiej Brytanii. – Skuteczność to ok. 30 proc. zahamowania progresji choroby w okresie 2-2,5 roku. Udaje się w ok. 85 proc. usunąć nieprawidłowe białko amyloidu. Czekamy teraz na badania pokazujące długotrwałą skuteczność – zaznacza prof. Staszewski.

Medycyna personalizowana: coraz skuteczniejsze leczenie

W leczeniu nowotworów coraz częściej chemioterapia jest zastępowana leczeniem celowanym, jednak żeby leczenie było skuteczne, konieczna jest coraz częściej również diagnostyka genetyczna, która powinna decydować o wyborze leczenia. Tak jest już nie tylko w raku piersi, raku płuca czy raku jajnika, ale również np. w raku prostaty, gdzie czynnikiem ryzyka jest m.in. mutacja w genach BRCA1, BRCA2, do niedawna kojarzona głównie z rakiem piersi.

– Od dawna wiedzieliśmy, że zachorowania na raka prostaty w rodzinie są czynnikiem ryzyka. Szacujemy, że nawet 30 proc. pacjentów może mieć podłoże genetyczne raka prostaty. Wiemy, że w przypadku mutacji w genach BRCA1, BRCA1 przebieg raka prostaty jest bardziej agresywny, wyniki leczenia są gorsze. U pacjentów z mutacjami BRCA1, BRCA2 klasyczna chemioterapia nie będzie aż tak skuteczna, dlatego chcielibyśmy badanie w kierunku obecności tych mutacji wykonywać wcześniej, od razu na etapie pojawienia się zaawansowanej choroby – mówi dr Iwona Skoneczna, kierownik Oddziału Chemioterapii Szpitala Grochowskiego w Warszawie.

W Polsce są już dostępne terapie ukierunkowane molekularnie na mutacje BRCA1, BRCA2 (inhibitory PARP), jednak coraz więcej danych pokazuje, że dużo bardziej korzystna jest terapia podwójna: połączenie inhibitorów PARP z nowoczesnym lekiem hormonalnym.

– Takie połączenie jest skuteczne szczególnie dla pacjentów z mutacjami z BRCA1, 2. Szczególnie chodzi o pacjentów, którzy wcześniej nie otrzymali nowoczesnego leczenia hormonalnego. Tych pacjentów nie będzie wielu, a mogliby bardzo skorzystać na takim połączeniu – dodaje dr Skoneczna.

Leczenie celowane, dopasowane do pacjenta, jest zdecydowanie dużo bardziej skuteczne. Dlatego bardzo ważna jest dla pacjenta zarówno możliwość stosowania diagnostyki, jak personalizowanego leczenia.